TRE-MT - Resolução nº 1.067/2012

(Texto consolidado com as alterações promovidas pela Resolução nº 1.594/2015)

Dispõe sobre a aplicação, no âmbito do Tribunal Regional Eleitoral de Mato Grosso, do Programa de Assistência Odontológica.

O TRIBUNAL REGIONAL ELEITORAL DE MATO GROSSO, no uso das atribuições conferidas pelo inciso II do artigo 19 de seu Regimento Interno e tendo em vista o disposto nos artigos 183 e 230 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990, e, ainda,

CONSIDERANDO o expressivo aumento do número de servidores efetivos ativos no período de outubro/2004 a janeiro/2012;

CONSIDERANDO os constantes avanços na prática odontológica, com o refinamento de materiais, técnicas e procedimentos, que atualmente conta com dezenove especialidades e sete habilitações reconhecidas;

CONSIDERANDO a impossibilidade de somente um profissional atender satisfatoriamente todas as necessidades de tratamento dos servidores e de seus dependentes;

CONSIDERANDO, ainda, a dificuldade de acesso dos servidores lotados no interior do estado, aos serviços oferecidos pela assistência odontológica interna deste Tribunal,

RESOLVE

Seção I

DA ASSISTÊNCIA

 

Art. 1º O Programa de Assistência Odontológica no âmbito do Tribunal Regional Eleitoral de Mato Grosso (TRE-MT) tem por objetivo fornecer ao servidor e a seus dependentes os meios necessários para a garantia da higidez de sua saúde bucal, contribuindo para o bem-estar dos trabalhadores, com reflexos positivos na eficiência e na eficácia dos serviços prestados por esta instituição.

Art. 2º A assistência odontológica será prestada internamente, em consultório próprio, ou externamente, por meio de cirurgiões-dentistas que não a do TRE-MT, seguindo-se os procedimentos descritos neste regulamento.

§ 1º A assistência odontológica interna compreenderá a realização de perícias, urgências e procedimentos de prevenção.

§ 2º A assistência odontológica externa será oferecida por meio do reembolso dos serviços constantes do Anexo desta Resolução, cujos valores serão baseados na tabela VRPO – Valores Referenciais de Procedimentos Odontológicos para o Estado de Mato Grosso, respeitada a disponibilidade orçamentária.

§2º A assistência odontológica externa será oferecida por meio do reembolso dos serviços constantes do Anexo desta Resolução, cujos valores serão baseados na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Odontológicos (CBHPO) para o Estado de Mato Grosso 2013 e suas atualizações, respeitada a disponibilidade orçamentária. (Parágrafo com redação dada pela Resolução nº 1.594, de 10/2/2015)

Seção II

DOS BENEFICIÁRIOS

Art. 3º Para fins desta Resolução, são Beneficiários do Programa de Assistência Odontológica:

I – como beneficiários-titulares:

a) os membros do Tribunal;

b) os servidores ativos;

c) os servidores inativos;

d) os servidores sem vínculo efetivo com a Administração Pública, no exercício de cargo em comissão.

e) Os servidores dos quadros dos Tribunais Regionais Eleitorais e do Tribunal Superior Eleitoral, que estejam à disposição desta Corte, desde que optem pelo presente benefício, vedada a acumulação com benefício equivalente no órgão de origem.

II – os dependentes dos beneficiários-titulares previstos no inciso I, quando a dependência legal/econômica tenha sido reconhecida pelo Tribunal;

III – os pensionistas, sem a inclusão de seu grupo familiar.

Seção III

DO CUSTEIO

Art. 4º A concessão do reembolso aos beneficiários-titulares, bem como a seus dependentes legais/econômicos e pensionistas, relacionados nos incisos do artigo 3º desta Resolução estará vinculada à existência de recursos orçamentários, sendo disciplinado por portaria presidencial:

I – o percentual de custeio dos valores dos procedimentos constantes do Anexo desta Resolução e suas atualizações;

II - o limite anual máximo de participação do TRE-MT no reembolso de cada beneficiário-titular, compreendido, nesse valor, o reembolso destinado aos seus beneficiários dependentes.

§ 1º Caso o limite de reembolso não seja atingido, não caberá qualquer tipo de crédito aos beneficiários-titulares.

§ 2º No caso dos pensionistas, o limite de reembolso será multiplicado por sua respectiva cota.

Seção IV

DO ATENDIMENTO

Art. 5º Para o usufruto da assistência odontológica, o Beneficiário deverá tomar as seguintes providências:

I – imprimir a Guia de Tratamento Odontológico (GO) disponível na intranet;

II - dirigir-se ao profissional de sua escolha para exame clínico e elaboração da proposta de tratamento;

III - encaminhar ao serviço de odontologia, via protocolo, a documentação inicial (exames de imagem, fotos, modelos, traçados e laudos) acompanhada por relatório, emitido pelo profissional, no qual deverão constar as alterações encontradas e a proposta de tratamento.

§ 1º O perito emitirá parecer sobre o tratamento proposto, aprovando-o integralmente ou com restrições, se houver discordância.

§ 2º Os tratamentos realizados sem autorização do serviço de odontologia, os que incluam procedimentos não cobertos pelo programa e aqueles interrompidos injustificadamente pelo Beneficiário não serão reembolsados.

Art. 6º Em até 30 (trinta) dias da conclusão do tratamento, o Beneficiário deverá agendar a perícia final para a avaliação da qualidade do serviço prestado.

§ 1º Decorrido o prazo previsto no caput, o Beneficiário perderá o direito ao reembolso.

§ 2º Para os tratamentos dos servidores lotados no interior do Estado, excetuando-se os de lotação em Várzea Grande, a perícia final poderá ser substituída pelo encaminhamento da documentação odontológica final (exames de imagem, fotos, modelos, traçados e laudos) acompanhada por relatório, emitido pelo profissional, atestando os tratamentos executados.

§ 3º Nos tratamentos de longa duração, a critério do serviço de odontologia, a perícia poderá ser realizada ao término de cada etapa, caso em que o reembolso poderá, também, ser efetuado proporcionalmente.

Art. 7º Somente nos casos de urgência/emergência elencados no Anexo desta Resolução, o Beneficiário poderá realizar tratamento odontológico sem a autorização do serviço de odontologia, encaminhando posteriormente a Guia de Tratamento Odontológico devidamente preenchida e comparecendo à perícia final, conforme disposto no artigo 6º.

Art. 8º Os procedimentos odontológicos em atendimento externo realizado por cirurgião-dentista ocupante de cargo efetivo do TRE-MT ou que esteja a serviço deste, não poderão ser, em hipótese alguma, reembolsados pelo presente programa, proibição que se estende também aos procedimentos realizados por instituições odontológicas com qualquer participação de servidor do TRE-MT.

Seção V

DO REEMBOLSO

Art. 9º O Beneficiário fará o pagamento integral dos serviços realizados e, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data da perícia final, protocolizará o pedido de reembolso das despesas, dirigido ao Setor de Benefícios, acompanhado da seguinte documentação:

I – Guia de Tratamento Odontológico (GO) preenchido e com as perícias inicial e final devidamente atestadas;

II – documento comprobatório do pagamento das despesas (recibo ou nota fiscal), que deverá conter:

a) nome do beneficiário-titular;

b) nome do paciente;

c) discriminação de cada procedimento com o respectivo código da tabela VRPO – Valores Referenciais de Procedimentos Odontológicos para o Estado de Mato Grosso;

c) discriminação de cada procedimento de acordo com a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Odontológicos (CBHPO) para o Estado de Mato Grosso. (Alínea com redação dada pela Resolução nº 1.594, de 10/2/2015)

d) valor unitário de cada procedimento;

e) valor total;

f) dados do profissional ou da pessoa jurídica que emitiu o documento;

g) data da emissão;

h) assinatura do profissional acompanhada do respectivo carimbo, quando for o caso.

Parágrafo único. Devido ao tempo necessário para a tramitação, os procedimentos de reembolso deverão ser protocolizados, no máximo, até o dia 2 de dezembro, exceto nos casos de urgência/emergência elencados no Anexo desta Resolução.

Art. 10. O Setor de Benefícios receberá os documentos enumerados no artigo 9º e, após sua conferência, procederá ao cálculo do reembolso, que será efetuado por meio da folha de pagamento.

Art. 11. Cessará o direito dos beneficiários-titulares, bem como o de seus dependentes legais/econômicos e pensionistas utilizarem o programa de que trata esta Resolução nas seguintes hipóteses:

I - falecimento;

II - divórcio;

III - dissolução de união estável;

IV - exoneração;

V - posse em outro cargo inacumulável;

VI - demissão;

VII - exoneração de cargo em comissão;

VIII - perda da condição de dependente legal/econômico;

IX – perda da condição de pensionista;

X - pedido expresso do titular quanto à exclusão; XI - outras situações previstas em lei.

Seção VI

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 12. Fica revogada a Resolução TRE/MT nº 526/2004 e demais disposições em contrário.

Art. 13. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria-Geral.

Art. 14. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação.

Sala das Sessões, 19 de junho de 2012.

 

Desembargador RUI RAMOS RIBEIRO

Presidente.

Desembargador GERSON FERREIRA PAES

Vice-Presidente e Corregedor Regional Eleitoral.

Doutor SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Juiz-Membro.

Doutor PEDRO FRANCISCO DA SILVA

Juiz-Membro.

Doutor ANDRÉ LUIZ DE ANDRADE POZETTI

Juiz-Membro.

Doutor FRANCISCO ALEXANDRE FERREIRA MENDES NETO

Juiz-Membro

 

ANEXO I

TRIBUNAL REGIONAL ELEITORAL DE MATO GROSSO

VALORES REFERENCIAIS PARA O REEMBOLSO DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

Cód                               Descrição                                                   Valor

DIAGNÓSTICO (100 - 140)

110 Consulta Inicial: Exame Clínico e Plano de Tratamento R$ 57,21

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (ANS RN 211)

120 Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial R$ 115,87

120 Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose R$ 115,87

120 Imobilização dentária temporária R$ 115,87

120 Recimentação de trabalho protético R$ 115,87

120 Tratamento de alveolite R$ 115,87

120 Colagem de fragmentos R$ 115,87

120 Incisão e drenagem de abscesso extra oral R$ 115,87

120 Incisão e drenagem de abscesso intra oral R$ 115,87

120 Reimplante de dente avulsionado R$ 115,87

RADIOLOGIA (200 - 390)

210 Periapical R$ 12,21

220 Interproximal (Bite-Wing) R$ 12,21

230 Oclusal R$ 29,57

240 Rx Postero-anterior R$ 50,95

250 Rx da ATM Série completa (três incidências) R$ 100,90

260 Panorâmica R$ 50,45

270 Telerradiografia com Traçado Computadorizado R$ 65,55

280 Telerradiografia sem Traçado Computadorizado R$ 54,98

290 Rx da Mão (Carpal) R$ 65,19

300 Modelos Ortodônticos (par) R$ 57,37

310 Slides (unidades) R$ 10,57

320 Fotografia (unidade) R$ 10,38

PREVENÇÃO (500 - 590)

510 Profilaxia: polimento coronário (quatro hemiarcadas) R$ 51,83

520 Orientação de Higiene Bucal R$ 37,10

530 Aplicação tópica de flúor (excluindo profilaxia) R$ 29,71

540 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) R$ 29,44

550 Tratamento de Gengivite - Terapêutica básica ( 02 hemiarcadas ) R$ 67,78

ODONTOPEDIATRIA (600 - 890)

610 Aplicação Tópica de Flúor - Verniz ( 04 hemiarcadas ) R$ 30,56

620 Aplicação de Selante (por elemento) R$ 33,24

630 Aplicação de Selante Técnica Invasiva (por elemento) R$ 38,84

640 Aplicação de Cariostátiço - 1 sessão ( 04 hemiarcadas ) R$ 30,12

650 Remineralização-Fluorterapia (por sessão) R$ 119,47

660 Adequação do Meio Bucal c/ ionômero de Vidro ( por hemiarcadas ) R$ 60,64

670 Adequação do Meio Bucal com IRM ( por hemiarcadas ) R$ 61,21

680 Restauração a Ionômero de Vidro ( I face ) R$ 54,98

690 Restauração Preventiva ( ionômero + selante ) R$ 55,95

700 Coroa de Aço R$ 115,44

710 Pulpotomia R$ 71,61

720 Tratamento endodôntico em decíduos R$ 133,61

730 Exodontia de Dentes Decíduos R$ 41,68

740 Mantenedor de Espaço R$ 186,63

750 Placa de Mordida R$ 186,83

760 Plano Inclinado R$ 186,83

770 Condicionamento em odontopediatria ( por sessão e no máximo 02 ) R$ 42,73

780 Ulotomia R$ 69,02

790 Ulectomia R$ 73,93

800 Restauração Temporária R$ 39,59

DENTÍSTICA (900 - 1990)

910 Restauração de Amálgama - I face R$ 49,59

920 Restauração de Amálgama - II faces R$ 61,95

930 Restauração de Amálgama - III faces R$ 72,30

940 Restauração de Amálgama - IV faces R$ 87,99

950 Restauração de Amálgama Pim R$ 92,90

960 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe I - V ou VI. R$ 59,30

970 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe III R$ 62,82

980 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe II ou IV R$ 87,95

990 Faceta em Resina R$ 97,88

1000 Núcleo de Preenchimento em ionômero de vidro R$ 58,80

1010 Núcleo de Preenchimento Resina Fotopolimerizável R$ 74,09

1020 Núcleo de Preenchimento em Amálgama R$ 74,31

1030 Ajuste Oclusal ( por sessão ) R$ 59,46

1040 Plano de retenção Intrarradicular R$ 164,04

1060 Restauração Inlay e Onlay ( artglass/Solidex) R$ 291,21

1080 Restauração Metálica Fundida R$ 218,86

1090 Restauração Temporária R$ 39,59

ENDODONTIA (2000 - 2990)

2010 Tratamento Endodôntico Incisivo / Canino R$ 176,31

2020 Tratamento Endodôntico Pré-Molar R$ 209,73

2030 Tratamento Endodôntico Molar R$ 337,88

2040 Retratamento Endodôntico Incisivo / Canino R$ 190,13

2050 Retratamento Endodôntico Pré-Molar R$ 260,98

2060 Retratamento Endodôntico Molar R$ 441,81

2070 Tratamento de Perfuração R$ 124,18

2080 Remoção de Núcleo Intra-radicular ( por elemento ) R$ 108,79

2090 Capeamento Pulpar ( excluindo restauração final ) R$ 62,52

2100 Pulpotomia R$ 72,68

2110 Clareamento ( por elemento ) R$ 173,44

2120 Preparao para núcleo intra-radicular R$ 49,13

2130 Tratamento de dentes com rizogênese incompleta ( por sessão ) R$ 75,89

2140 Urgência Endo-pupectomia ( independente da sequência do tratamento ) R$ 76,49

2150 Apcetomia caninos ou incisivos R$ 162,91

2160 Apcetomia caninos ou incisivos com obturação retrógrada R$ 161,12

2170 Apcetomia pré-molares R$ 170,75

2180 Apcetomia pré-molares com obturação retrógrada R$ 218,48

2190 Apcetomia molares R$ 221,70

2200 Apcetomia molares com obturação retrógrada R$ 247,92

2210 Remoção de corpo estranho intra-canal por conduto R$ 85,51

2220 Curativo de demora R$ 99,73

2230 Reembasamento provisório R$ 32,90

2240 Restauração Temporária R$ 39,59

PERIODONTIA ( 3000 - 3330 )

3010 Tratamento da periodontite leve ( por segmento ) baixo risco R$ 63,25

3020 Trataemnto da periodontite moderada ( por segmento ) médio risco R$ 73,05

3030 Tratamento da periodontite avançada ( por segmento ) alto risco R$ 63,03

3040 Tratamento de processo agudo ( por sessão ) R$ 75,94

3050 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) R$ 29,44

3060 Dessensibilização dentária ( por segmento ) R$ 37,60

3070 Imobilização dentária com resina fotopolimerizável ( 03 dentes ) R$ 102,89

3080 Ajuste Oclusal ( por sessão ) R$ 59,46

3090 Remoção de fatores de retenção R$ 57,14

3100 Placa de mordida miorrelaxante R$ 186,83

3110 Proservação pré-cirurgica ( por segmento ) R$ 55,98

3120 Gengivectomia ( por segmento ) R$ 130,16

3130 Cirurgia retalho ( por segmento ) R$ 140,23

3140 Sepultamento radicular ( por raiz ) R$ 165,80

3150 Cunha distal ( por elemento ) R$ 155,54

3160 Extenção de vestíbulo ( por segmento ) R$ 144,64

3170 Enxerto pediculado ( por elemento ) R$ 138,00

3180 Enxerto livre ( por elemento ) R$ 162,53

3190 Enxerto conjuntivo subeptelial ( um por elemento ) R$ 162,88

3200 Frenectomia ou bridectomia R$ 117,93

3210 Odonto-secção ( por elemento ) R$ 133,84

3220 Amputação radicular sem obstrução retrógrada por raiz R$ 165,16

3230 Amputação radicular com obstrução retrógrada por raiz R$ 190,48

3240 Manutenção do tratamento cirurgico R$ 58,73

3250 Tratamento periodontal de manutenção por periodontite leve de 6 em 6 meses R$ 117,76

3260 Tratamento periodontal de manutenção por periodontite moderada de 4 em 4 meses R$ 146,45

3270 Tratamento periodontal de manutenção por periodontite grave de 2 em 2 meses R$ 146,45

3280 Aumento de coroa clínica R$ 134,76

3290 Tratamento regenerativo com uso de barreira R$ 431,40

3300 Tratamento regenerativo com enxerto de osso autógeno R$ 267,85

3310 Regenerativo com materiais enxertantes R$ 417,05

3320 Manutenção do tratamento cirurgico relacionada procedimentos regenerativos por sessão R$ 58,73

3330 Restauração Temporária R$ 39,59

PRÓTESE ( 4000 - 4990 )

4010 Planejamento em prótese ( modelo de estudo par, montagem em articulador semi-ajustável ) R$ 79,40

4020 Encerramento de diagnóstico ( por elemento ) R$ 20,14

4030 Ajuste Oclusal ( por sessão ) R$ 59,46

4040 Restauração Metálica Fundida R$ 218,86

4050 Restauração Inlay e Onlay de porcelana R$ 441,95

4060 Remoção de restauração metálica ou coroa R$ 36,82

4070 Recolocação de restauração metálica fundida ou coroa R$ 46,16

4080 Núcleo metálico fundido R$ 142,65

4090 Coroa provisoria R$ 79,82

4100 Coroa provisoria prençada em resina R$ 152,05

4110 Reimbasamento provisório R$ 32,90

4120 Coroa de jaqueta acrílica R$ 196,08

4130 Coroa de jaqueta de cerâmica pura R$ 489,97

4140 Coroa metalo-cerâmica R$ 445,48

4150 Coroa de Venner R$ 316,20

4160 Coroa total metálica R$ 245,44

4170 Coroa 3/4 ou 4/5 R$ 245,33

4180 Facetas laminadas de porcelana R$ 429,34

4190 Prótese fixa em metalo-cerâmica ( por elemento ) R$ 544,81

4200 Prótese fixa em metalo-plástico ( por elemento ) R$ 424,14

4210 Prótese fixa adesiva direta R$ 175,61

4220 Prótese fixa adesiva indireta em metalo-cerâmica ( tres elementos ) R$ 774,65

4230 Prótese fixa adesiva indireta em metalo-plástica ( tres elementos ) R$ 621,12

4240 Prótese parcial removivel provisória em acrílico com/ou sem grampos R$ 363,42

4250 Prótese parcial removivel com grampos bilateral R$ 739,44

4260 Prótese parcial removivel para encaixes R$ 802,26

4270 Encaixe fêmea ou macho ( por elemento ) R$ 285,42

4280 Reembasamento de prótese total ou parcial macho R$ 265,79

4290 Rembasamento de prótese total ou parcial fêmea R$ 316,81

4300 Prótese total R$ 885,75

4310 Prótese total caracterizada R$ 1.049,30

4320 Prótese total imediata R$ 544,85

4330 Casquete de moldagem R$ 111,94

4340 Ponto de solda R$ 111,12

4350 Guia cirúrgico para prótese imediata R$ 151,44

4360 Placa de mordida meio relaxante R$ 186,83

4370 Jig ou front-plato R$ 82,30

4380 Conserto de prótese total/parcial R$ 94,36

4390 Preparo ou substituição dente-prótese total/parcial R$ 81,78

4420 Restauração Inlay e Onlay (artglass/solidex) R$ 375,50

4430 Restauração livre de metal ( metal free ) R$ 461,20

4431 Coroa in ceran R$ 1.006,77

4440 Restauração Temporária R$ 39,59

CIRURGIA ( 5000 - 5990 )

5010 Exodontia ( por elemento ) R$ 73,00

5020 Exodontia a retalho R$ 94,17

5030 Exodontia ( raiz residual ) R$ 74,26

5040 Alveoloplastia ( por segmento ) R$ 98,88

5050 Ulotomia R$ 67,09

5060 Biópsia R$ 100,17

5070 Sulcoplastia ( por arcada ) R$ 108,69

5080 Cirurgia para Torus Palatino R$ 128,57

5090 Cirurgia para Torus Mandibular - Unilateral R$ 104,03

5100 Cirurgia para Torus Mandibular - Bilateral R$ 155,33

5110 Apicetomia Caninos ou Incisivos R$ 162,91

5120 Apicetomia Caninos ou Incisivos - Com Obturação retrógrada R$ 188,01

5130 Apicetomia dos Pré-Molares R$ 192,26

5140 Apicetomia dos Pré-Molares - Com obturação retrógrada R$ 218,48

5150 Apicetomia Molares R$ 221,70

5160 Apicetomia Molares - Com Obturação retrógrada R$ 247,92

5170 Frenectomia ou Bridectomia R$ 117,93

5180 Remoção de dentes inclusos ou impactados R$ 172,73

5190 Cirurgia de Tumores Intra-ósseos R$ 173,03

5200 Tratamento de Lesão Cistica R$ 192,24

5210 Tratamento de Lesões Cistica ( enucleação ) R$ 221,75

5220 Remoção de Corpo estranho Seio Maxilar R$ 211,98

5230 Tratamento Cirúrgico de Fistula Buço-Sinusial / buco-nasal com retalho R$ 172,73

5240 Excisão de Glândula Sublingual R$ 383,46

5250 Excisão de Glândula Submandibular R$ 383,46

5260 Excisão de Glândula Parótida R$ 618,99

5270 Excisão de Rânula R$ 412,90

5280 Excisão de Tumor de Glândula Salivar R$ 383,46

5290 Retirada de Cálculo Salivar R$ 157,76

5300 Excisão de Mucocele de Desenvolvimento R$ 108,69

5310 Drenagem de Abscesso R$ 60,03

5320 Ulectomia R$ 73,93

ORTODONTIA ( 6000 - 6900 )

6010 Aparelho Ortodôntico Fixo ( Metálico ) 1 arcada R$ 378,68

6020 Aparelho Ortodôntico Fixo ( Estético ) 1 arcada R$ 596,22

6030 Manutenção de aparelho ortodôntico R$ 122,39

6040 Placa Lábio-ativa R$ 195,34

6050 Aparelho extrabucal R$ 254,41

6060 Arco Lingual R$ 223,28

6070 Botão do Nance R$ 232,08

6080 Barra Transpalatina Fixa R$ 229,58

6090 Barra Transpalatina Removível R$ 139,97

6100 Quadrihélice R$ 232,08

6110 Grade Palatina Fixa R$ 231,99

6120 Pendulum de Hilgers com mola do TMA R$ 261,87

6130 Pendex de Hilgers com mola TMA R$ 288,29

6140 Distalizador de Molar, tipo Jones Jig R$ 258,84

6150 Herbst Encapsulado R$ 389,17

6160 Máscara Facial - Delaire Tração Reversa ( sem o disjuntor ) R$ 215,04

6170 Mentoneira R$ 117,30

6180 Disjuntor Palatino Tipo Haas / Hyrax R$ 265,95

6190 Disjuntor Palatino Tipo McNanara / Faltin R$ 227,69

6200 Frankel R$ 299,43

6210 Bimler R$ 299,43

6220 Planas R$ 299,43

6230 Aparelho Removível com alça de Bionator invertida R$ 294,39

6240 Aparelho Removível com alça de Escheler R$ 299,43

6250 Bionator de Balters R$ 281,81

6260 Placa Dupla de Sanders R$ 294,39

6270 Aparelho de Thurow R$ 271,91

6280 Placa de Hawley R$ 135,62

6290 Placa de Hawley com torno expansor R$ 160,79

6300 Grade Palatina Removível R$ 153,24

6310 Planejamento em Ortodontia R$ 228,57

Obs.: Esta tabela foi elaborada com base na tabela VRPO – Valores Referenciais de Procedimentos Odontológicos para o Estado de Mato Grosso e na Resolução Normativa da ANS nº 211

 

ANEXO I  com redação dada pela Resolução nº 1.594, de 10/2/2015:

Código

Área de Trab

Procedimento

Valor Total

1

1-Diagnost

Condicionamento em Odontologia

R$ 61,90

2

1-Diagnost

Consulta odontológica

R$ 76,50

3

1-Diagnost

Consulta odontológica inicial

R$ 76,50

4

1-Diagnost

Consulta para avaliação técnica: auditoria inicial ou final

R$ 76,50

5

1-Diagnost

Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa da região BMF

R$ 89,05

6

1-Diagnost

Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia da região BMF

R$ 89,05

7

1-Diagnost

Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica da região BMF

R$ 89,05

8

1-Diagnost

Diagnóstico anatomopatológico em punção da região BMF

R$ 89,05

9

1-Diagnost

Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico

R$ 153,00

10

1-Diagnost

Diagnóstico e tratamento da halitose - por sessão

R$ 125,25

11

1-Diagnost

Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética

R$ 101,90

12

1-Diagnost

Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose

R$ 101,90

13

1-Diagnost

Diagnóstico e tratamento de xerostomia

R$ 101,90

14

1-Diagnost

Diagnóstico por meio de enceramento - por arcada

R$ 94,60

15

1-Diagnost

Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais

R$ 89,05

16

1-Diagnost

Fotografia - unidade

R$ 9,05

17

1-Diagnost

Modelos ortodônticos - par

R$ 37,95

18

1-Diagnost

Radiografia da ATM - série completa

R$ 51,85

19

1-Diagnost

Radiografia da mão e punho - carpal

R$ 45,60

20

1-Diagnost

Radiografia interproximal - bite-wing

R$ 13,43

21

1-Diagnost

Radiografia oclusal

R$ 33,05

22

1-Diagnost

Radiografia panorâmica

R$ 51,15

23

1-Diagnost

Radiografia periapical

R$ 13,43

24

1-Diagnost

Radiografia ânterio-posterior da região BMF

R$ 51,85

25

1-Diagnost

Radiografia póstero-anterior da região BMF

R$ 51,85

26

1-Diagnost

Slides - unidade

R$ 9,05

27

1-Diagnost

Telerradiografia com traçado computadorizado

R$ 53,95

28

1-Diagnost

Telerradiografia sem traçado computadorizado

R$ 44,55

29

1-Diagnost

Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam

R$ 338,10

30

1-Diagnóst

Tomografia convencional - linear ou multidirecional

R$ 98,10

31

2-Odont Cirur

Alveoloplastia / correção de rebordo residual - por segmento

R$ 292,10

32

2-Odont Cirur

Amputação radicular com obturação retrógrada

R$ 164,90

33

2-Odont Cirur

Amputação radicular sem obturação retrógrada

R$ 164,90

34

2-Odont Cirur

Apicetomia de caninos ou incisivos

R$ 201,05

35

2-Odont Cirur

Apicetomia de caninos ou incisivos - com obturação retrógrada

R$ 241,40

36

2-Odont Cirur

Apicetomia de molares

R$ 323,10

37

2-Odont Cirur

Apicetomia de molares - com obturação retrógrada

R$ 363,45

38

2-Odont Cirur

Apicetomia de pré-molares

R$ 240,00

39

2-Odont Cirur

Apicetomia de pré-molares - com obturação retrógrada

R$ 280,70

40

2-Odont Cirur

Aprofundamento/aumento de vestíbulo - por segmento

R$ 347,40

41

2-Odont Cirur

Aumento de coroa clínica - por elemento

R$ 235,45

42

2-Odont Cirur

Biópsia de boca

R$ 120,00

43

2-Odont Cirur

Biópsia de glândula salivar

R$ 120,00

44

2-Odont Cirur

Biópsia de lábio

R$ 120,00

45

2-Odont Cirur

Biópsia de língua

R$ 120,00

46

2-Odont Cirur

Biópsia de mandíbula

R$ 120,00

47

2-Odont Cirur

Biópsia de maxila

R$ 120,00

48

2-Odont Cirur

Bridectomia

R$ 197,20

49

2-Odont Cirur

Bridotomia

R$ 175,30

50

2-Odont Cirur

Cirurgia a retalho - por segmento

R$ 236,85

51

2-Odont Cirur

Cirurgia com aplicação de aloenxertos - por segmento

R$ 358,85

52

2-Odont Cirur

Cirurgia para torus mandibular - bilateral em uma sessão

R$ 324,45

53

2-Odont Cirur

Cirurgia para torus mandibular - unilateral

R$ 196,50

54

2-Odont Cirur

Cirurgia para torus palatino

R$ 196,50

55

2-Odont Cirur

Cirurgia para tumores odontogênicos - sem reconstrução

R$ 296,65

56

2-Odont Cirur

Cirurgia periodontal a retalho - por segmento

R$ 236,85

57

2-Odont Cirur

Citologia esfoliativa da região BMF

R$ 80,00

58

2-Odont Cirur

Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático

R$ 81,75

59

2-Odont Cirur

Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático

R$ 80,00

60

2-Odont Cirur

Controle pós-operatório (por sessão)

R$ 76,50

61

2-Odont Cirur

Criocirurgia de neoplasias da região BMF (por sessão)

R$ 126,60

62

2-Odont Cirur

Crioterapia ou termoterapia (por sessão)

R$ 112,70

63

2-Odont Cirur

Cunha proximal

R$ 140,20

64

2-Odont Cirur

Drenagem de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF - extra oral

R$ 118,25

65

2-Odont Cirur

Drenagem de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF - intra oral

R$ 118,25

66

2-Odont Cirur

Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua - por área enxertada

R$ 759,00

67

2-Odont Cirur

Enxerto com osso autógeno do mento - por área enxertada

R$ 686,00

68

2-Odont Cirur

Enxerto com osso liofilizado - por área enxertada

R$ 216,00

69

2-Odont Cirur

Enxerto conjuntivo subepitelial - por elemento

R$ 348,10

70

2-Odont Cirur

Enxerto gengival livre - por elemento

R$ 297,00

71

2-Odont Cirur

Enxerto pediculado - por elemento

R$ 236,15

72

2-Odont Cirur

Exérese de mucocele

R$ 119,30

73

2-Odont Cirur

Exérese de cistos odontológicos de mandíbula e maxila

R$ 192,30

74

2-Odont Cirur

Exérese de lipoma em região BMF

R$ 192,30

75

2-Odont Cirur

Exérese de rânula

R$ 265,30

76

2-Odont Cirur

Exodontia de raiz residual

R$ 120,00

77

2-Odont Cirur

Exodontia a retalho

R$ 143,65

78

2-Odont Cirur

Exodontia de permanente

R$ 120,00

79

2-Odont Cirur

Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética

R$ 143,65

80

2-Odont Cirur

Frenulectomia labial

R$ 197,20

81

2-Odont Cirur

Frenulectomia lingual

R$ 292,10

82

2-Odont Cirur

Frenulotomia labial

R$ 160,70

83

2-Odont Cirur

Frenulotomia lingual

R$ 197,20

84

2-Odont Cirur

Gengivectomia - por segmento

R$ 271,25

85

2-Odont Cirur

Gengivoplastia - por segmento

R$ 156,50

86

2-Odont Cirur

Implante ortodôntico - por unidade

R$ 216,00

87

2-Odont Cirur

Implante ósseo integrado - por unidade

R$ 365,50

88

2-Odont Cirur

Implante zigomático - por unidade

R$ 543,00

89

2-Odont Cirur

Levantamento do seio maxilar com osso autógeno

R$ 619,00

90

2-Odont Cirur

Levantamento do seio maxilar com osso homólogo

R$ 578,00

91

2-Odont Cirur

Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado

R$ 508,00

92

2-Odont Cirur

Manutenção de tratamento cirúrgico - por sessão

R$ 80,00

93

2-Odont Cirur

Odonto-secção - por elemento

R$ 127,00

94

2-Odont Cirur

Punção aspirativa

R$ 96,35

95

2-Odont Cirur

Punção aspirativa orientada por imagem

R$ 99,85

96

2-Odont Cirur

Reabertura e colocação de cicratizador implantodôntico - por unidade

R$ 108,00

97

2-Odont Cirur

Reconstrução de sulco gengivo-labial - por segmento

R$ 201,05

98

2-Odont Cirur

Redução cruenta de fratura álveolo dentária

R$ 236,85

99

2-Odont Cirur

Redução incruenta de fratura álveolo dentária

R$ 143,65

100

2-Odont Cirur

Reeducação e/ou reabilitação de distúrbios BMF - por sessão

R$ 113,00

101

2-Odont Cirur

Reeducação e/ou reabilitação de seqüelas em traumatismos da região BMF - por sessão

R$ 113,00

102

2-Odont Cirur

Regeneração tecidual guiada - RTG

R$ 358,50

103

2-Odont Cirur

Reimplante dentário com contenção

R$ 308,80

104

2-Odont Cirur

Remoção de Dente Incluso / Impactado

R$ 296,65

105

2-Odont Cirur

Remoção de dente semi Incluso / impactado

R$ 296,65

106

2-Odont Cirur

Remoção de dreno extra-oral

R$ 81,75

107

2-Odont Cirur

Remoção de dreno intra-oral

R$ 81,75

108

2-Odont Cirur

Remoção de implante não osseo integrado

R$ 112,70

109

2-Odont Cirur

Remoção de implante ósseo integrado no seio maxilar

R$ 311,25

110

2-Odont Cirur

Remoção de odontoma

R$ 296,65

111

2-Odont Cirur

Remoção de tamponamento nasal

R$ 76,50

112

2-Odont Cirur

Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região BMF

R$ 343,20

113

2-Odont Cirur

Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região BMF

R$ 123,50

114

2-Odont Cirur

Retirada dos meios de fixação da região BMF

R$ 118,25

115

2-Odont Cirur

Sepultamento radicular (por elemento)

R$ 143,65

116

2-Odont Cirur

Sutura de ferida na região BMF

R$ 99,85

117

2-Odont Cirur

Tratamento cirúrgico das fistulas buco nasal ou buco sinusal

R$ 274,05

118

2-Odont Cirur

Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região BMF - por lesão

R$ 123,50

119

2-Odont Cirur

Tratamento cirúrgico dos tumores benignos dos tecidos moles - Por Lesão

R$ 197,20

120

2-Odont Cirur

Tratamento de alveolite

R$ 82,80

121

2-Odont Cirur

Tratamento regenerativo com enxerto de osso autógeno

R$ 544,95

122

2-Odont Cirur

Tunelização (por elemento)

R$ 163,85

123

2-Odont Cirur

Ulectomia

R$ 83,50

124

2-Odont Cirur

Ulotomia

R$ 67,15

125

3-Od Prevent

Aparelho protetor bucal (por arcada)

R$ 271,25

126

3-Od Prevent

Aplicação de cariostático -1 sessão - duas arcadas

R$ 61,90

127

3-Od Prevent

Aplicação de selante - Técnica invasiva - por elemento

R$ 92,85

128

3-Od Prevent

Aplicação de selante de fóssulas e fissuras - por elemento

R$ 54,60

129

3-Od Prevent

Aplicação tópica de flúor - por arcada

R$ 76,50

130

3-Od Prevent

Aplicação tópica de verniz fluoretado (por arcada)

R$ 32,70

131

3-Od Prevent

Atividade educativa em saude bucal

R$ 61,90

132

3-Od Prevent

Ativdade educativa para pais e cuidadores

R$ 61,90

133

3-Od Prevent

Controle de biofilme - por sessão

R$ 81,75

134

3-Od Prevent

Controle de cárie incipiente - por consulta trimestral

R$ 80,00

135

3-Od Prevent

Profilaxia e polimento coronário

R$ 80,00

136

3-Od Prevent

Remineralização - por sessão

R$ 113,00

137

3-Od Prevent

Teste de capacidade tampão da saliva

R$ 54,60

138

3-Od Prevent

Teste de contagem microbiológica

R$ 54,60

139

3-Od Prevent

Teste de fluxo salivar

R$ 54,60

140

3-Od Prevent

Teste de ph salivar

R$ 58,10

141

4-Odont Rest

Adequação do meio bucal - por arcada

R$ 80,00

142

4-Odont Rest

Ajuste oclusal por desgaste seletivo (por sessão)

R$ 94,60

143

4-Odont Rest

Capeamento pulpar direto (excluindo restauração final)

R$ 80,00

144

4-Odont Rest

Clareamento de dente desvitalizado (por sessão)

R$ 92,55

145

4-Odont Rest

Clareamento dentário caseiro (por arcada)

R$ 258,40

146

4-Odont Rest

Clareamento dentário de consultório (por arcada)

R$ 258,40

147

4-Odont Rest

Colagem de fragmentos dentários

R$ 116,50

148

4-Odont Rest

Conserto em prótese total / parcial

R$ 114,75

149

4-Odont Rest

Coroa livre de metal sobre implante em ceramica

R$ 459,00

150

4-Odont Rest

Coroa livre de metal sobre implante em cerômero

R$ 459,00

151

4-Odont Rest

Coroa metalo Cerâmica

R$ 459,00

152

4-Odont Rest

Coroa metalo cerâmica sobre implante

R$ 459,00

153

4-Odont Rest

Coroa metalo plástica (cerômero)

R$ 459,00

154

4-Odont Rest

Coroa metalo-plástica sobre implante (cerômero)

R$ 459,00

155

4-Odont Rest

Coroa provisória (por elemento)

R$ 116,50

156

4-Odont Rest

Coroa provisória prensada (por elemento)

R$ 116,50

157

4-Odont Rest

Coroa provisória sobre implante

R$ 116,50

158

4-Odont Rest

Coroa provisória sobre implante em carga imediata

R$ 116,50

159

4-Odont Rest

Coroa total em Cerâmica Pura

R$ 460,75

160

4-Odont Rest

Coroa total em cerômero

R$ 455,50

161

4-Odont Rest

Coroa total metálica

R$ 455,50

162

4-Odont Rest

Curativo de demora

R$ 125,25

163

4-Odont Rest

Dessensibilização dentária (por segmento)

R$ 76,50

164

4-Odont Rest

Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável

R$ 158,25

165

4-Odont Rest

Faceta em cerâmica pura

R$ 304,25

166

4-Odont Rest

Faceta em cerômero

R$ 304,25

167

4-Odont Rest

Guia cirúrgico para implantes

R$ 125,25

168

4-Odont Rest

Guia cirúrgico para prótese total imediata

R$ 125,25

169

4-Odont Rest

Imobilização dentária - decíduo ou permnente

R$ 158,25

170

4-Odont Rest

Intermediário protético para implantes

R$ 158,25

171

4-Odont Rest

Manutenção de prótese sobre implantes

R$ 65,40

172

4-Odont Rest

Núcleo de Preenchimento

R$ 125,55

173

4-Odont Rest

Núcleo Metálico Fundido

R$ 158,25

174

4-Odont Rest

Órtese Miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)

R$ 344,25

175

4-Odont Rest

Órtese Reposicionadora (placa oclusal reposicionadora)

R$ 417,25

176

4-Odont Rest

Overdenture Barra Clipe ou O'ring sobre dois implantes

R$ 947,75

177

4-Odont Rest

Overdenture Barra Clipe ou O'ring sobre quatro ou mais implantes

R$ 960,00

178

4-Odont Rest

Overdenture Barra Clipe ou O'ring sobre três implantes

R$ 963,50

179

4-Odont Rest

Pino pré-fabricado

R$ 102,75

180

4-Odont Rest

Preparo para Núcleo Intra-radicular

R$ 80,00

181

4-Odont Rest

Prótese fixa adesiva direta provisória (por elemento)

R$ 236,50

182

4-Odont Rest

Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica - por elemento

R$ 464,25

183

4-Odont Rest

Prótese fixa adesiva indireta em metalo-plástica - cerômero - por elemento

R$ 464,25

184

4-Odont Rest

Prótese parcial fixa em metalo cerâmica (por elemento)

R$ 467,75

185

4-Odont Rest

Prótese parcial fixa em metalo plástica - cerômero (por elemento)

R$ 466,00

186

4-Odont Rest

Prótese parcial fixa implanto-suportada (por elemento)

R$ 466,00

187

4-Odont Rest

Prótese parcial fixa provisória (por elemento)

R$ 116,50

188

4-Odont Rest

Prótese parcial fixa provisória em carga imediata (por elemento)

R$ 134,60

189

4-Odont Rest

Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão

R$ 692,00

190

4-Odont Rest

Prótese parcial removível com grampos bilateral

R$ 544,25

191

4-Odont Rest

Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos

R$ 247,00

192

4-Odont Rest

Prótese total (por arcada)

R$ 554,75

193

4-Odont Rest

Prótese total imediata (por arcada)

R$ 554,75

194

4-Odont Rest

Protocolo Branemarck em carga imediata para cinco implantes (parte protética)

R$ 744,85

195

4-Odont Rest

Protocolo Branemarck em carga imediata para quatro implantes (parte protética)

R$ 740,30

196

4-Odont Rest

Protocolo Branemarck para cinco implantes

R$ 963,50

197

4-Odont Rest

Protocolo Branemarck para quatro implantes

R$ 960,00

198

4-Odont Rest

Pulpectomia - independentemente da seqüência do tratamento

R$ 81,75

199

4-Odont Rest

Pulpotomia - independentemente da seqüência do tratamento

R$ 81,75

200

4-Odont Rest

Raspagem sub-gengival para tratamento não cirúrgico da periodontite grave de alto risco - por segmento

R$ 149,20

201

4-Odont Rest

Raspagem sub-gengival para tratamento não cirúrgico da periodontite leve de baixo risco - por segmento

R$ 81,75

202

4-Odont Rest

Raspagem sub-gengival para tratamento não cirúrgico da periodontite moderada de médio risco - por segmento

R$ 103,65

203

4-Odont Rest

Raspagem supra-gengival para tratamento da gengivite - por arcada

R$ 103,65

204

4-Odont Rest

Recimentação de trabalhos protéticos

R$ 78,25

205

4-Odont Rest

Redução de luxação da ATM com bloqueio intermaxilar

R$ 88,75

206

4-Odont Rest

Redução simples de luxação da ATM

R$ 76,50

207

4-Odont Rest

Reembasamento de coroa provisória

R$ 78,25

208

4-Odont Rest

Reembasamento de prótese total ou parcial (imediato)

R$ 116,50

209

4-Odont Rest

Reembasamento de prótese total ou parcial (mediato)

R$ 233,00

210

4-Odont Rest

Remoção de Corpo Estranho Intracanal (por conduto)

R$ 158,25

211

4-Odont Rest

Remoção de Fatores de Retenção

R$ 78,25

212

4-Odont Rest

Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodontico

R$ 158,25

213

4-Odont Rest

Remoção de Núcleo Intra-radicular (por elemento)

R$ 161,75

214

4-Odont Rest

Remoção de trabalhos protéticos - por elementos suportes

R$ 78,25

215

4-Odont Rest

Restauração de Amálgama - classe I - 1 face

R$ 101,90

216

4-Odont Rest

Restauração de Amálgama - Classe II - 2 faces

R$ 118,25

217

4-Odont Rest

Restauração de Amálgama - Classe II - 3 faces

R$ 140,15

218

4-Odont Rest

Restauração de Amálgama - classe II - 4 faces

R$ 163,80

219

4-Odont Rest

Restauração de porcelana (inlay / onlay)

R$ 422,50

220

4-Odont Rest

Restauração em cerâmica pura - inlay e onlay

R$ 424,25

221

4-Odont Rest

Restauração em cerômero - inlay e onlay

R$ 422,50

222

4-Odont Rest

Restauração em ionômero de vidro Classe I - 1 face

R$ 80,00

223

4-Odont Rest

Restauração em ionômero de vidro Classe II - 2 faces

R$ 98,10

224

4-Odont Rest

Restauração em ionômero de vidro Classe II - 3 faces

R$ 98,10

225

4-Odont Rest

Restauração Metálica Fundida (inlay / onlay)

R$ 419,00

226

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe I - 1 face

R$ 116,50

227

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 2 faces

R$ 153,00

228

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 3 faces

R$ 189,50

229

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 4 faces

R$ 211,40

230

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe III

R$ 116,50

231

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe IV

R$ 211,40

232

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe V

R$ 116,50

233

4-Odont Rest

Restauração Temporária/tratamento expectante

R$ 58,10

234

4-Odont Rest

Retratamento Endodôntico de Canino e Pré-Molar birradiculares

R$ 280,00

235

4-Odont Rest

Retratamento Endodôntico de Incisivo/Canino /Pré-molar uniradiculares

R$ 207,00

236

4-Odont Rest

Retratamento Endodôntico de Molar

R$ 353,00

237

4-Odont Rest

Tratamento conservador de Luxação da Articulação Têmporo-Mandibular

R$ 81,75

238

4-Odont Rest

Tratamento da manutenção para periodontite grave (2 em 2 meses)

R$ 125,25

239

4-Odont Rest

Tratamento de abscesso periodontal agudo

R$ 120,00

240

4-Odont Rest

Tratamento de fluorose

R$ 61,90

241

4-Odont Rest

Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA (por sessão)

R$ 80,00

242

4-Odont Rest

Tratamento de manutenção para periodontite leve (6 em 6 meses)

R$ 125,25

243

4-Odont Rest

Tratamento de manutenção para periodontite moderada (4 em 4 meses)

R$ 125,25

244

4-Odont Rest

Tratamento de perfuração endodôntico

R$ 163,50

245

4-Odont Rest

Tratamento endodôntico de canino / pré-molar - birradiculares

R$ 281,75

246

4-Odont Rest

Tratamento endodôntico de dentes com rizogênese Incompleta (por sessão)

R$ 121,75

247

4-Odont Rest

Tratamento Endodôntico de Incisivo / Canino / Pré-molar - Uni - radicular

R$ 205,25

248

4-Odont Rest

Tratamento Endodôntico de Molar

R$ 353,00

249

5-Od Pediat

Coroa de acetato

R$ 200,00

250

5-Od Pediat

Coroa de aço

R$ 200,00

251

5-Od Pediat

Coroa de policarbonato

R$ 210,50

252

5-Od Pediat

Exodontia de decíduos

R$ 78,25

253

5-Od Pediat

Mantenedor de espaço fixo

R$ 154,75

254

5-Od Pediat

Mantenedor de espaço removível

R$ 154,75

255

5-Od Pediat

Pulpotomia em decíduo

R$ 153,70

256

5-Od Pediat

Restauração atraumática - por elemento

R$ 47,30

257

5-Od Pediat

Tratamento endodôntico em decíduos

R$ 153,70

258

6-Ortod/Ortop

Aletas Gomes

R$ 190,95

259

6-Ortod/Ortop

Aparelho de Thurow

R$ 128,75

260

6-Ortod/Ortop

Aparelho extra-bucal

R$ 226,55

261

6-Ortod/Ortop

Aparelho Ordotôntico Fixo Estético - por arcada

R$ 532,50

262

6-Ortod/Ortop

Aparelho Ordotôntico Fixo Metálico - por arcada

R$ 415,75

263

6-Ortod/Ortop

Aparelho ortodontico fixo metálico parcial

R$ 208,05

264

6-Ortod/Ortop

Aparelho Removível com alças Bionator invertida ou de Escheler

R$ 198,25

265

6-Ortod/Ortop

Aparelho de Protração Mandibular -APM

R$ 137,80

266

6-Ortod/Ortop

Arco Lingual

R$ 137,80

267

6-Ortod/Ortop

Barra Transpalatina Fixa

R$ 137,80

268

6-Ortod/Ortop

Barra Transpalatina Removível

R$ 119,70

269

6-Ortod/Ortop

Bionator de Balters

R$ 234,75

270

6-Ortod/Ortop

Blocos geminados de Clark (twinblock)

R$ 227,45

271

6-Ortod/Ortop

Botão de Nance

R$ 137,80

272

6-Ortod/Ortop

Contenção Fixa (por arcada)

R$ 137,80

273

6-Ortod/Ortop

Disjuntor Palatino

R$ 262,19

274

6-Ortod/Ortop

Distalizador de Hilgers

R$ 205,25

275

6-Ortod/Ortop

Distalizador tipo Jones Jig

R$ 208,75

276

6-Ortod/Ortop

Documentação eletromiográfica

R$ 154,45

277

6-Ortod/Ortop

Grade Palatina Fixa

R$ 136,05

278

6-Ortod/Ortop

Grade Palatina Removível

R$ 118,25

279

6-Ortod/Ortop

Herbst Encapsulado

R$ 154,45

280

6-Ortod/Ortop

Manutenção de Aparelho Ortodôntico

R$ 123,50

281

6-Ortod/Ortop

Máscara Facial - Delaire, Tração Reversa

R$ 144,50

282

6-Ortod/Ortop

Mentoneira

R$ 125,25

283

6-Ortod/Ortop

Modelador elástico de Bimler

R$ 234,75

284

6-Ortod/Ortop

Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas

R$ 190,95

285

6-Ortod/Ortop

Pistas diretas de Planas superior e inferior

R$ 209,20

286

6-Ortod/Ortop

Pistas indiretas de Planas

R$ 234,75

287

6-Ortod/Ortop

Placa de Hawley

R$ 89,05

288

6-Ortod/Ortop

Placa de Hawley com torno expansor

R$ 118,25

289

6-Ortod/Ortop

Placa de Schwarz

R$ 198,25

290

6-Ortod/Ortop

Placa Dupla de Sanders

R$ 234,75

291

6-Ortod/Ortop

Placa encapsulada de Maurício

R$ 212,85

292

6-Ortod/Ortop

Placa Lábio-ativa

R$ 185,10

293

6-Ortod/Ortop

Quadrihélice

R$ 188,90

294

6-Ortod/Ortop

Regulador de função de Frankel

R$ 263,95

295

6-Ortod/Ortop

Simões Network

R$ 198,25

296

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente com necessidades especiais (por sessão)

R$ 123,80

297

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente idoso com transtornos psíquicos - por sessão

R$ 123,80

298

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente idoso independente - uma sessão

R$ 76,50

299

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente idoso parcialmente dependente - por sessão

R$ 94,60

300

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente idoso totalmente dependente - por sessão

R$ 123,80

301

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente idoso, com cuidador de paciente idoso ou com cuidador de paciente com necessidades especiais

R$ 76,50

302

7-Pac Espec

Estabilização do paciente por meio de contenção física e/ou mecânica

R$ 123,80

303

7-Pac Espec

Orientação de higiene bucal para pais e/ou cuidadores

R$ 61,90

304

7-Pac Espec

Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio

R$ 161,75

305

7-Pac Espec

Sedação medicamentosa ambulatorial

R$ 129,05

____________

* Este texto não substitui o publicado em 26/6/2012 no Diário da Justiça Eletrônico do TRE-MT nº 1.150, p. 2 - 3  nem o republicado em 13/11/2014 no Diário da Justiça Eletrônico do TRE-MT nº 1.793, p. 1 a 6.

(Texto compilado com as alterações promovidas pela Resolução nº 1.594/2015)

Dispõe sobre a aplicação, no âmbito do Tribunal Regional Eleitoral de Mato Grosso, do Programa de Assistência Odontológica.

O TRIBUNAL REGIONAL ELEITORAL DE MATO GROSSO, no uso das atribuições conferidas pelo inciso II do artigo 19 de seu Regimento Interno e tendo em vista o disposto nos artigos 183 e 230 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990, e, ainda,

CONSIDERANDO o expressivo aumento do número de servidores efetivos ativos no período de outubro/2004 a janeiro/2012;

CONSIDERANDO os constantes avanços na prática odontológica, com o refinamento de materiais, técnicas e procedimentos, que atualmente conta com dezenove especialidades e sete habilitações reconhecidas;

CONSIDERANDO a impossibilidade de somente um profissional atender satisfatoriamente todas as necessidades de tratamento dos servidores e de seus dependentes;

CONSIDERANDO, ainda, a dificuldade de acesso dos servidores lotados no interior do estado, aos serviços oferecidos pela assistência odontológica interna deste Tribunal,

RESOLVE

Seção I

DA ASSISTÊNCIA

 

Art. 1º O Programa de Assistência Odontológica no âmbito do Tribunal Regional Eleitoral de Mato Grosso (TRE-MT) tem por objetivo fornecer ao servidor e a seus dependentes os meios necessários para a garantia da higidez de sua saúde bucal, contribuindo para o bem-estar dos trabalhadores, com reflexos positivos na eficiência e na eficácia dos serviços prestados por esta instituição.

Art. 2º A assistência odontológica será prestada internamente, em consultório próprio, ou externamente, por meio de cirurgiões-dentistas que não a do TRE-MT, seguindo-se os procedimentos descritos neste regulamento.

§ 1º A assistência odontológica interna compreenderá a realização de perícias, urgências e procedimentos de prevenção.

§2º A assistência odontológica externa será oferecida por meio do reembolso dos serviços constantes do Anexo desta Resolução, cujos valores serão baseados na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Odontológicos (CBHPO) para o Estado de Mato Grosso 2013 e suas atualizações, respeitada a disponibilidade orçamentária. (Parágrafo com redação dada pela Resolução nº 1.594, de 10/2/2015)

Seção II

DOS BENEFICIÁRIOS

Art. 3º Para fins desta Resolução, são Beneficiários do Programa de Assistência Odontológica:

I – como beneficiários-titulares:

a) os membros do Tribunal;

b) os servidores ativos;

c) os servidores inativos;

d) os servidores sem vínculo efetivo com a Administração Pública, no exercício de cargo em comissão.

e) Os servidores dos quadros dos Tribunais Regionais Eleitorais e do Tribunal Superior Eleitoral, que estejam à disposição desta Corte, desde que optem pelo presente benefício, vedada a acumulação com benefício equivalente no órgão de origem.

II – os dependentes dos beneficiários-titulares previstos no inciso I, quando a dependência legal/econômica tenha sido reconhecida pelo Tribunal;

III – os pensionistas, sem a inclusão de seu grupo familiar.

Seção III

DO CUSTEIO

Art. 4º A concessão do reembolso aos beneficiários-titulares, bem como a seus dependentes legais/econômicos e pensionistas, relacionados nos incisos do artigo 3º desta Resolução estará vinculada à existência de recursos orçamentários, sendo disciplinado por portaria presidencial:

I – o percentual de custeio dos valores dos procedimentos constantes do Anexo desta Resolução e suas atualizações;

II - o limite anual máximo de participação do TRE-MT no reembolso de cada beneficiário-titular, compreendido, nesse valor, o reembolso destinado aos seus beneficiários dependentes.

§ 1º Caso o limite de reembolso não seja atingido, não caberá qualquer tipo de crédito aos beneficiários-titulares.

§ 2º No caso dos pensionistas, o limite de reembolso será multiplicado por sua respectiva cota.

Seção IV

DO ATENDIMENTO

Art. 5º Para o usufruto da assistência odontológica, o Beneficiário deverá tomar as seguintes providências:

I – imprimir a Guia de Tratamento Odontológico (GO) disponível na intranet;

II - dirigir-se ao profissional de sua escolha para exame clínico e elaboração da proposta de tratamento;

III - encaminhar ao serviço de odontologia, via protocolo, a documentação inicial (exames de imagem, fotos, modelos, traçados e laudos) acompanhada por relatório, emitido pelo profissional, no qual deverão constar as alterações encontradas e a proposta de tratamento.

§ 1º O perito emitirá parecer sobre o tratamento proposto, aprovando-o integralmente ou com restrições, se houver discordância.

§ 2º Os tratamentos realizados sem autorização do serviço de odontologia, os que incluam procedimentos não cobertos pelo programa e aqueles interrompidos injustificadamente pelo Beneficiário não serão reembolsados.

Art. 6º Em até 30 (trinta) dias da conclusão do tratamento, o Beneficiário deverá agendar a perícia final para a avaliação da qualidade do serviço prestado.

§ 1º Decorrido o prazo previsto no caput, o Beneficiário perderá o direito ao reembolso.

§ 2º Para os tratamentos dos servidores lotados no interior do Estado, excetuando-se os de lotação em Várzea Grande, a perícia final poderá ser substituída pelo encaminhamento da documentação odontológica final (exames de imagem, fotos, modelos, traçados e laudos) acompanhada por relatório, emitido pelo profissional, atestando os tratamentos executados.

§ 3º Nos tratamentos de longa duração, a critério do serviço de odontologia, a perícia poderá ser realizada ao término de cada etapa, caso em que o reembolso poderá, também, ser efetuado proporcionalmente.

Art. 7º Somente nos casos de urgência/emergência elencados no Anexo desta Resolução, o Beneficiário poderá realizar tratamento odontológico sem a autorização do serviço de odontologia, encaminhando posteriormente a Guia de Tratamento Odontológico devidamente preenchida e comparecendo à perícia final, conforme disposto no artigo 6º.

Art. 8º Os procedimentos odontológicos em atendimento externo realizado por cirurgião-dentista ocupante de cargo efetivo do TRE-MT ou que esteja a serviço deste, não poderão ser, em hipótese alguma, reembolsados pelo presente programa, proibição que se estende também aos procedimentos realizados por instituições odontológicas com qualquer participação de servidor do TRE-MT.

Seção V

DO REEMBOLSO

Art. 9º O Beneficiário fará o pagamento integral dos serviços realizados e, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data da perícia final, protocolizará o pedido de reembolso das despesas, dirigido ao Setor de Benefícios, acompanhado da seguinte documentação:

I – Guia de Tratamento Odontológico (GO) preenchido e com as perícias inicial e final devidamente atestadas;

II – documento comprobatório do pagamento das despesas (recibo ou nota fiscal), que deverá conter:

a) nome do beneficiário-titular;

b) nome do paciente;

c) discriminação de cada procedimento de acordo com a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Odontológicos (CBHPO) para o Estado de Mato Grosso. (Alínea com redação dada pela Resolução nº 1.594, de 10/2/2015)

d) valor unitário de cada procedimento;

e) valor total;

f) dados do profissional ou da pessoa jurídica que emitiu o documento;

g) data da emissão;

h) assinatura do profissional acompanhada do respectivo carimbo, quando for o caso.

Parágrafo único. Devido ao tempo necessário para a tramitação, os procedimentos de reembolso deverão ser protocolizados, no máximo, até o dia 2 de dezembro, exceto nos casos de urgência/emergência elencados no Anexo desta Resolução.

Art. 10. O Setor de Benefícios receberá os documentos enumerados no artigo 9º e, após sua conferência, procederá ao cálculo do reembolso, que será efetuado por meio da folha de pagamento.

Art. 11. Cessará o direito dos beneficiários-titulares, bem como o de seus dependentes legais/econômicos e pensionistas utilizarem o programa de que trata esta Resolução nas seguintes hipóteses:

I - falecimento;

II - divórcio;

III - dissolução de união estável;

IV - exoneração;

V - posse em outro cargo inacumulável;

VI - demissão;

VII - exoneração de cargo em comissão;

VIII - perda da condição de dependente legal/econômico;

IX – perda da condição de pensionista;

X - pedido expresso do titular quanto à exclusão; XI - outras situações previstas em lei.

Seção VI

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 12. Fica revogada a Resolução TRE/MT nº 526/2004 e demais disposições em contrário.

Art. 13. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria-Geral.

Art. 14. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação.

Sala das Sessões, 19 de junho de 2012.

 

Desembargador RUI RAMOS RIBEIRO

Presidente.

Desembargador GERSON FERREIRA PAES

Vice-Presidente e Corregedor Regional Eleitoral.

Doutor SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Juiz-Membro.

Doutor PEDRO FRANCISCO DA SILVA

Juiz-Membro.

Doutor ANDRÉ LUIZ DE ANDRADE POZETTI

Juiz-Membro.

Doutor FRANCISCO ALEXANDRE FERREIRA MENDES NETO

Juiz-Membro

 

ANEXO I  com redação dada pela Resolução nº 1.594, de 10/2/2015:

Código

Área de Trab

Procedimento

Valor Total

1

1-Diagnost

Condicionamento em Odontologia

R$ 61,90

2

1-Diagnost

Consulta odontológica

R$ 76,50

3

1-Diagnost

Consulta odontológica inicial

R$ 76,50

4

1-Diagnost

Consulta para avaliação técnica: auditoria inicial ou final

R$ 76,50

5

1-Diagnost

Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa da região BMF

R$ 89,05

6

1-Diagnost

Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia da região BMF

R$ 89,05

7

1-Diagnost

Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica da região BMF

R$ 89,05

8

1-Diagnost

Diagnóstico anatomopatológico em punção da região BMF

R$ 89,05

9

1-Diagnost

Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico

R$ 153,00

10

1-Diagnost

Diagnóstico e tratamento da halitose - por sessão

R$ 125,25

11

1-Diagnost

Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética

R$ 101,90

12

1-Diagnost

Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose

R$ 101,90

13

1-Diagnost

Diagnóstico e tratamento de xerostomia

R$ 101,90

14

1-Diagnost

Diagnóstico por meio de enceramento - por arcada

R$ 94,60

15

1-Diagnost

Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais

R$ 89,05

16

1-Diagnost

Fotografia - unidade

R$ 9,05

17

1-Diagnost

Modelos ortodônticos - par

R$ 37,95

18

1-Diagnost

Radiografia da ATM - série completa

R$ 51,85

19

1-Diagnost

Radiografia da mão e punho - carpal

R$ 45,60

20

1-Diagnost

Radiografia interproximal - bite-wing

R$ 13,43

21

1-Diagnost

Radiografia oclusal

R$ 33,05

22

1-Diagnost

Radiografia panorâmica

R$ 51,15

23

1-Diagnost

Radiografia periapical

R$ 13,43

24

1-Diagnost

Radiografia ânterio-posterior da região BMF

R$ 51,85

25

1-Diagnost

Radiografia póstero-anterior da região BMF

R$ 51,85

26

1-Diagnost

Slides - unidade

R$ 9,05

27

1-Diagnost

Telerradiografia com traçado computadorizado

R$ 53,95

28

1-Diagnost

Telerradiografia sem traçado computadorizado

R$ 44,55

29

1-Diagnost

Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam

R$ 338,10

30

1-Diagnóst

Tomografia convencional - linear ou multidirecional

R$ 98,10

31

2-Odont Cirur

Alveoloplastia / correção de rebordo residual - por segmento

R$ 292,10

32

2-Odont Cirur

Amputação radicular com obturação retrógrada

R$ 164,90

33

2-Odont Cirur

Amputação radicular sem obturação retrógrada

R$ 164,90

34

2-Odont Cirur

Apicetomia de caninos ou incisivos

R$ 201,05

35

2-Odont Cirur

Apicetomia de caninos ou incisivos - com obturação retrógrada

R$ 241,40

36

2-Odont Cirur

Apicetomia de molares

R$ 323,10

37

2-Odont Cirur

Apicetomia de molares - com obturação retrógrada

R$ 363,45

38

2-Odont Cirur

Apicetomia de pré-molares

R$ 240,00

39

2-Odont Cirur

Apicetomia de pré-molares - com obturação retrógrada

R$ 280,70

40

2-Odont Cirur

Aprofundamento/aumento de vestíbulo - por segmento

R$ 347,40

41

2-Odont Cirur

Aumento de coroa clínica - por elemento

R$ 235,45

42

2-Odont Cirur

Biópsia de boca

R$ 120,00

43

2-Odont Cirur

Biópsia de glândula salivar

R$ 120,00

44

2-Odont Cirur

Biópsia de lábio

R$ 120,00

45

2-Odont Cirur

Biópsia de língua

R$ 120,00

46

2-Odont Cirur

Biópsia de mandíbula

R$ 120,00

47

2-Odont Cirur

Biópsia de maxila

R$ 120,00

48

2-Odont Cirur

Bridectomia

R$ 197,20

49

2-Odont Cirur

Bridotomia

R$ 175,30

50

2-Odont Cirur

Cirurgia a retalho - por segmento

R$ 236,85

51

2-Odont Cirur

Cirurgia com aplicação de aloenxertos - por segmento

R$ 358,85

52

2-Odont Cirur

Cirurgia para torus mandibular - bilateral em uma sessão

R$ 324,45

53

2-Odont Cirur

Cirurgia para torus mandibular - unilateral

R$ 196,50

54

2-Odont Cirur

Cirurgia para torus palatino

R$ 196,50

55

2-Odont Cirur

Cirurgia para tumores odontogênicos - sem reconstrução

R$ 296,65

56

2-Odont Cirur

Cirurgia periodontal a retalho - por segmento

R$ 236,85

57

2-Odont Cirur

Citologia esfoliativa da região BMF

R$ 80,00

58

2-Odont Cirur

Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático

R$ 81,75

59

2-Odont Cirur

Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático

R$ 80,00

60

2-Odont Cirur

Controle pós-operatório (por sessão)

R$ 76,50

61

2-Odont Cirur

Criocirurgia de neoplasias da região BMF (por sessão)

R$ 126,60

62

2-Odont Cirur

Crioterapia ou termoterapia (por sessão)

R$ 112,70

63

2-Odont Cirur

Cunha proximal

R$ 140,20

64

2-Odont Cirur

Drenagem de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF - extra oral

R$ 118,25

65

2-Odont Cirur

Drenagem de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF - intra oral

R$ 118,25

66

2-Odont Cirur

Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua - por área enxertada

R$ 759,00

67

2-Odont Cirur

Enxerto com osso autógeno do mento - por área enxertada

R$ 686,00

68

2-Odont Cirur

Enxerto com osso liofilizado - por área enxertada

R$ 216,00

69

2-Odont Cirur

Enxerto conjuntivo subepitelial - por elemento

R$ 348,10

70

2-Odont Cirur

Enxerto gengival livre - por elemento

R$ 297,00

71

2-Odont Cirur

Enxerto pediculado - por elemento

R$ 236,15

72

2-Odont Cirur

Exérese de mucocele

R$ 119,30

73

2-Odont Cirur

Exérese de cistos odontológicos de mandíbula e maxila

R$ 192,30

74

2-Odont Cirur

Exérese de lipoma em região BMF

R$ 192,30

75

2-Odont Cirur

Exérese de rânula

R$ 265,30

76

2-Odont Cirur

Exodontia de raiz residual

R$ 120,00

77

2-Odont Cirur

Exodontia a retalho

R$ 143,65

78

2-Odont Cirur

Exodontia de permanente

R$ 120,00

79

2-Odont Cirur

Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética

R$ 143,65

80

2-Odont Cirur

Frenulectomia labial

R$ 197,20

81

2-Odont Cirur

Frenulectomia lingual

R$ 292,10

82

2-Odont Cirur

Frenulotomia labial

R$ 160,70

83

2-Odont Cirur

Frenulotomia lingual

R$ 197,20

84

2-Odont Cirur

Gengivectomia - por segmento

R$ 271,25

85

2-Odont Cirur

Gengivoplastia - por segmento

R$ 156,50

86

2-Odont Cirur

Implante ortodôntico - por unidade

R$ 216,00

87

2-Odont Cirur

Implante ósseo integrado - por unidade

R$ 365,50

88

2-Odont Cirur

Implante zigomático - por unidade

R$ 543,00

89

2-Odont Cirur

Levantamento do seio maxilar com osso autógeno

R$ 619,00

90

2-Odont Cirur

Levantamento do seio maxilar com osso homólogo

R$ 578,00

91

2-Odont Cirur

Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado

R$ 508,00

92

2-Odont Cirur

Manutenção de tratamento cirúrgico - por sessão

R$ 80,00

93

2-Odont Cirur

Odonto-secção - por elemento

R$ 127,00

94

2-Odont Cirur

Punção aspirativa

R$ 96,35

95

2-Odont Cirur

Punção aspirativa orientada por imagem

R$ 99,85

96

2-Odont Cirur

Reabertura e colocação de cicratizador implantodôntico - por unidade

R$ 108,00

97

2-Odont Cirur

Reconstrução de sulco gengivo-labial - por segmento

R$ 201,05

98

2-Odont Cirur

Redução cruenta de fratura álveolo dentária

R$ 236,85

99

2-Odont Cirur

Redução incruenta de fratura álveolo dentária

R$ 143,65

100

2-Odont Cirur

Reeducação e/ou reabilitação de distúrbios BMF - por sessão

R$ 113,00

101

2-Odont Cirur

Reeducação e/ou reabilitação de seqüelas em traumatismos da região BMF - por sessão

R$ 113,00

102

2-Odont Cirur

Regeneração tecidual guiada - RTG

R$ 358,50

103

2-Odont Cirur

Reimplante dentário com contenção

R$ 308,80

104

2-Odont Cirur

Remoção de Dente Incluso / Impactado

R$ 296,65

105

2-Odont Cirur

Remoção de dente semi Incluso / impactado

R$ 296,65

106

2-Odont Cirur

Remoção de dreno extra-oral

R$ 81,75

107

2-Odont Cirur

Remoção de dreno intra-oral

R$ 81,75

108

2-Odont Cirur

Remoção de implante não osseo integrado

R$ 112,70

109

2-Odont Cirur

Remoção de implante ósseo integrado no seio maxilar

R$ 311,25

110

2-Odont Cirur

Remoção de odontoma

R$ 296,65

111

2-Odont Cirur

Remoção de tamponamento nasal

R$ 76,50

112

2-Odont Cirur

Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região BMF

R$ 343,20

113

2-Odont Cirur

Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região BMF

R$ 123,50

114

2-Odont Cirur

Retirada dos meios de fixação da região BMF

R$ 118,25

115

2-Odont Cirur

Sepultamento radicular (por elemento)

R$ 143,65

116

2-Odont Cirur

Sutura de ferida na região BMF

R$ 99,85

117

2-Odont Cirur

Tratamento cirúrgico das fistulas buco nasal ou buco sinusal

R$ 274,05

118

2-Odont Cirur

Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região BMF - por lesão

R$ 123,50

119

2-Odont Cirur

Tratamento cirúrgico dos tumores benignos dos tecidos moles - Por Lesão

R$ 197,20

120

2-Odont Cirur

Tratamento de alveolite

R$ 82,80

121

2-Odont Cirur

Tratamento regenerativo com enxerto de osso autógeno

R$ 544,95

122

2-Odont Cirur

Tunelização (por elemento)

R$ 163,85

123

2-Odont Cirur

Ulectomia

R$ 83,50

124

2-Odont Cirur

Ulotomia

R$ 67,15

125

3-Od Prevent

Aparelho protetor bucal (por arcada)

R$ 271,25

126

3-Od Prevent

Aplicação de cariostático -1 sessão - duas arcadas

R$ 61,90

127

3-Od Prevent

Aplicação de selante - Técnica invasiva - por elemento

R$ 92,85

128

3-Od Prevent

Aplicação de selante de fóssulas e fissuras - por elemento

R$ 54,60

129

3-Od Prevent

Aplicação tópica de flúor - por arcada

R$ 76,50

130

3-Od Prevent

Aplicação tópica de verniz fluoretado (por arcada)

R$ 32,70

131

3-Od Prevent

Atividade educativa em saude bucal

R$ 61,90

132

3-Od Prevent

Ativdade educativa para pais e cuidadores

R$ 61,90

133

3-Od Prevent

Controle de biofilme - por sessão

R$ 81,75

134

3-Od Prevent

Controle de cárie incipiente - por consulta trimestral

R$ 80,00

135

3-Od Prevent

Profilaxia e polimento coronário

R$ 80,00

136

3-Od Prevent

Remineralização - por sessão

R$ 113,00

137

3-Od Prevent

Teste de capacidade tampão da saliva

R$ 54,60

138

3-Od Prevent

Teste de contagem microbiológica

R$ 54,60

139

3-Od Prevent

Teste de fluxo salivar

R$ 54,60

140

3-Od Prevent

Teste de ph salivar

R$ 58,10

141

4-Odont Rest

Adequação do meio bucal - por arcada

R$ 80,00

142

4-Odont Rest

Ajuste oclusal por desgaste seletivo (por sessão)

R$ 94,60

143

4-Odont Rest

Capeamento pulpar direto (excluindo restauração final)

R$ 80,00

144

4-Odont Rest

Clareamento de dente desvitalizado (por sessão)

R$ 92,55

145

4-Odont Rest

Clareamento dentário caseiro (por arcada)

R$ 258,40

146

4-Odont Rest

Clareamento dentário de consultório (por arcada)

R$ 258,40

147

4-Odont Rest

Colagem de fragmentos dentários

R$ 116,50

148

4-Odont Rest

Conserto em prótese total / parcial

R$ 114,75

149

4-Odont Rest

Coroa livre de metal sobre implante em ceramica

R$ 459,00

150

4-Odont Rest

Coroa livre de metal sobre implante em cerômero

R$ 459,00

151

4-Odont Rest

Coroa metalo Cerâmica

R$ 459,00

152

4-Odont Rest

Coroa metalo cerâmica sobre implante

R$ 459,00

153

4-Odont Rest

Coroa metalo plástica (cerômero)

R$ 459,00

154

4-Odont Rest

Coroa metalo-plástica sobre implante (cerômero)

R$ 459,00

155

4-Odont Rest

Coroa provisória (por elemento)

R$ 116,50

156

4-Odont Rest

Coroa provisória prensada (por elemento)

R$ 116,50

157

4-Odont Rest

Coroa provisória sobre implante

R$ 116,50

158

4-Odont Rest

Coroa provisória sobre implante em carga imediata

R$ 116,50

159

4-Odont Rest

Coroa total em Cerâmica Pura

R$ 460,75

160

4-Odont Rest

Coroa total em cerômero

R$ 455,50

161

4-Odont Rest

Coroa total metálica

R$ 455,50

162

4-Odont Rest

Curativo de demora

R$ 125,25

163

4-Odont Rest

Dessensibilização dentária (por segmento)

R$ 76,50

164

4-Odont Rest

Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável

R$ 158,25

165

4-Odont Rest

Faceta em cerâmica pura

R$ 304,25

166

4-Odont Rest

Faceta em cerômero

R$ 304,25

167

4-Odont Rest

Guia cirúrgico para implantes

R$ 125,25

168

4-Odont Rest

Guia cirúrgico para prótese total imediata

R$ 125,25

169

4-Odont Rest

Imobilização dentária - decíduo ou permnente

R$ 158,25

170

4-Odont Rest

Intermediário protético para implantes

R$ 158,25

171

4-Odont Rest

Manutenção de prótese sobre implantes

R$ 65,40

172

4-Odont Rest

Núcleo de Preenchimento

R$ 125,55

173

4-Odont Rest

Núcleo Metálico Fundido

R$ 158,25

174

4-Odont Rest

Órtese Miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)

R$ 344,25

175

4-Odont Rest

Órtese Reposicionadora (placa oclusal reposicionadora)

R$ 417,25

176

4-Odont Rest

Overdenture Barra Clipe ou O'ring sobre dois implantes

R$ 947,75

177

4-Odont Rest

Overdenture Barra Clipe ou O'ring sobre quatro ou mais implantes

R$ 960,00

178

4-Odont Rest

Overdenture Barra Clipe ou O'ring sobre três implantes

R$ 963,50

179

4-Odont Rest

Pino pré-fabricado

R$ 102,75

180

4-Odont Rest

Preparo para Núcleo Intra-radicular

R$ 80,00

181

4-Odont Rest

Prótese fixa adesiva direta provisória (por elemento)

R$ 236,50

182

4-Odont Rest

Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica - por elemento

R$ 464,25

183

4-Odont Rest

Prótese fixa adesiva indireta em metalo-plástica - cerômero - por elemento

R$ 464,25

184

4-Odont Rest

Prótese parcial fixa em metalo cerâmica (por elemento)

R$ 467,75

185

4-Odont Rest

Prótese parcial fixa em metalo plástica - cerômero (por elemento)

R$ 466,00

186

4-Odont Rest

Prótese parcial fixa implanto-suportada (por elemento)

R$ 466,00

187

4-Odont Rest

Prótese parcial fixa provisória (por elemento)

R$ 116,50

188

4-Odont Rest

Prótese parcial fixa provisória em carga imediata (por elemento)

R$ 134,60

189

4-Odont Rest

Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão

R$ 692,00

190

4-Odont Rest

Prótese parcial removível com grampos bilateral

R$ 544,25

191

4-Odont Rest

Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos

R$ 247,00

192

4-Odont Rest

Prótese total (por arcada)

R$ 554,75

193

4-Odont Rest

Prótese total imediata (por arcada)

R$ 554,75

194

4-Odont Rest

Protocolo Branemarck em carga imediata para cinco implantes (parte protética)

R$ 744,85

195

4-Odont Rest

Protocolo Branemarck em carga imediata para quatro implantes (parte protética)

R$ 740,30

196

4-Odont Rest

Protocolo Branemarck para cinco implantes

R$ 963,50

197

4-Odont Rest

Protocolo Branemarck para quatro implantes

R$ 960,00

198

4-Odont Rest

Pulpectomia - independentemente da seqüência do tratamento

R$ 81,75

199

4-Odont Rest

Pulpotomia - independentemente da seqüência do tratamento

R$ 81,75

200

4-Odont Rest

Raspagem sub-gengival para tratamento não cirúrgico da periodontite grave de alto risco - por segmento

R$ 149,20

201

4-Odont Rest

Raspagem sub-gengival para tratamento não cirúrgico da periodontite leve de baixo risco - por segmento

R$ 81,75

202

4-Odont Rest

Raspagem sub-gengival para tratamento não cirúrgico da periodontite moderada de médio risco - por segmento

R$ 103,65

203

4-Odont Rest

Raspagem supra-gengival para tratamento da gengivite - por arcada

R$ 103,65

204

4-Odont Rest

Recimentação de trabalhos protéticos

R$ 78,25

205

4-Odont Rest

Redução de luxação da ATM com bloqueio intermaxilar

R$ 88,75

206

4-Odont Rest

Redução simples de luxação da ATM

R$ 76,50

207

4-Odont Rest

Reembasamento de coroa provisória

R$ 78,25

208

4-Odont Rest

Reembasamento de prótese total ou parcial (imediato)

R$ 116,50

209

4-Odont Rest

Reembasamento de prótese total ou parcial (mediato)

R$ 233,00

210

4-Odont Rest

Remoção de Corpo Estranho Intracanal (por conduto)

R$ 158,25

211

4-Odont Rest

Remoção de Fatores de Retenção

R$ 78,25

212

4-Odont Rest

Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodontico

R$ 158,25

213

4-Odont Rest

Remoção de Núcleo Intra-radicular (por elemento)

R$ 161,75

214

4-Odont Rest

Remoção de trabalhos protéticos - por elementos suportes

R$ 78,25

215

4-Odont Rest

Restauração de Amálgama - classe I - 1 face

R$ 101,90

216

4-Odont Rest

Restauração de Amálgama - Classe II - 2 faces

R$ 118,25

217

4-Odont Rest

Restauração de Amálgama - Classe II - 3 faces

R$ 140,15

218

4-Odont Rest

Restauração de Amálgama - classe II - 4 faces

R$ 163,80

219

4-Odont Rest

Restauração de porcelana (inlay / onlay)

R$ 422,50

220

4-Odont Rest

Restauração em cerâmica pura - inlay e onlay

R$ 424,25

221

4-Odont Rest

Restauração em cerômero - inlay e onlay

R$ 422,50

222

4-Odont Rest

Restauração em ionômero de vidro Classe I - 1 face

R$ 80,00

223

4-Odont Rest

Restauração em ionômero de vidro Classe II - 2 faces

R$ 98,10

224

4-Odont Rest

Restauração em ionômero de vidro Classe II - 3 faces

R$ 98,10

225

4-Odont Rest

Restauração Metálica Fundida (inlay / onlay)

R$ 419,00

226

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe I - 1 face

R$ 116,50

227

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 2 faces

R$ 153,00

228

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 3 faces

R$ 189,50

229

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe II - 4 faces

R$ 211,40

230

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe III

R$ 116,50

231

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe IV

R$ 211,40

232

4-Odont Rest

Restauração Resina Fotopolimerizável Classe V

R$ 116,50

233

4-Odont Rest

Restauração Temporária/tratamento expectante

R$ 58,10

234

4-Odont Rest

Retratamento Endodôntico de Canino e Pré-Molar birradiculares

R$ 280,00

235

4-Odont Rest

Retratamento Endodôntico de Incisivo/Canino /Pré-molar uniradiculares

R$ 207,00

236

4-Odont Rest

Retratamento Endodôntico de Molar

R$ 353,00

237

4-Odont Rest

Tratamento conservador de Luxação da Articulação Têmporo-Mandibular

R$ 81,75

238

4-Odont Rest

Tratamento da manutenção para periodontite grave (2 em 2 meses)

R$ 125,25

239

4-Odont Rest

Tratamento de abscesso periodontal agudo

R$ 120,00

240

4-Odont Rest

Tratamento de fluorose

R$ 61,90

241

4-Odont Rest

Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA (por sessão)

R$ 80,00

242

4-Odont Rest

Tratamento de manutenção para periodontite leve (6 em 6 meses)

R$ 125,25

243

4-Odont Rest

Tratamento de manutenção para periodontite moderada (4 em 4 meses)

R$ 125,25

244

4-Odont Rest

Tratamento de perfuração endodôntico

R$ 163,50

245

4-Odont Rest

Tratamento endodôntico de canino / pré-molar - birradiculares

R$ 281,75

246

4-Odont Rest

Tratamento endodôntico de dentes com rizogênese Incompleta (por sessão)

R$ 121,75

247

4-Odont Rest

Tratamento Endodôntico de Incisivo / Canino / Pré-molar - Uni - radicular

R$ 205,25

248

4-Odont Rest

Tratamento Endodôntico de Molar

R$ 353,00

249

5-Od Pediat

Coroa de acetato

R$ 200,00

250

5-Od Pediat

Coroa de aço

R$ 200,00

251

5-Od Pediat

Coroa de policarbonato

R$ 210,50

252

5-Od Pediat

Exodontia de decíduos

R$ 78,25

253

5-Od Pediat

Mantenedor de espaço fixo

R$ 154,75

254

5-Od Pediat

Mantenedor de espaço removível

R$ 154,75

255

5-Od Pediat

Pulpotomia em decíduo

R$ 153,70

256

5-Od Pediat

Restauração atraumática - por elemento

R$ 47,30

257

5-Od Pediat

Tratamento endodôntico em decíduos

R$ 153,70

258

6-Ortod/Ortop

Aletas Gomes

R$ 190,95

259

6-Ortod/Ortop

Aparelho de Thurow

R$ 128,75

260

6-Ortod/Ortop

Aparelho extra-bucal

R$ 226,55

261

6-Ortod/Ortop

Aparelho Ordotôntico Fixo Estético - por arcada

R$ 532,50

262

6-Ortod/Ortop

Aparelho Ordotôntico Fixo Metálico - por arcada

R$ 415,75

263

6-Ortod/Ortop

Aparelho ortodontico fixo metálico parcial

R$ 208,05

264

6-Ortod/Ortop

Aparelho Removível com alças Bionator invertida ou de Escheler

R$ 198,25

265

6-Ortod/Ortop

Aparelho de Protração Mandibular -APM

R$ 137,80

266

6-Ortod/Ortop

Arco Lingual

R$ 137,80

267

6-Ortod/Ortop

Barra Transpalatina Fixa

R$ 137,80

268

6-Ortod/Ortop

Barra Transpalatina Removível

R$ 119,70

269

6-Ortod/Ortop

Bionator de Balters

R$ 234,75

270

6-Ortod/Ortop

Blocos geminados de Clark (twinblock)

R$ 227,45

271

6-Ortod/Ortop

Botão de Nance

R$ 137,80

272

6-Ortod/Ortop

Contenção Fixa (por arcada)

R$ 137,80

273

6-Ortod/Ortop

Disjuntor Palatino

R$ 262,19

274

6-Ortod/Ortop

Distalizador de Hilgers

R$ 205,25

275

6-Ortod/Ortop

Distalizador tipo Jones Jig

R$ 208,75

276

6-Ortod/Ortop

Documentação eletromiográfica

R$ 154,45

277

6-Ortod/Ortop

Grade Palatina Fixa

R$ 136,05

278

6-Ortod/Ortop

Grade Palatina Removível

R$ 118,25

279

6-Ortod/Ortop

Herbst Encapsulado

R$ 154,45

280

6-Ortod/Ortop

Manutenção de Aparelho Ortodôntico

R$ 123,50

281

6-Ortod/Ortop

Máscara Facial - Delaire, Tração Reversa

R$ 144,50

282

6-Ortod/Ortop

Mentoneira

R$ 125,25

283

6-Ortod/Ortop

Modelador elástico de Bimler

R$ 234,75

284

6-Ortod/Ortop

Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas

R$ 190,95

285

6-Ortod/Ortop

Pistas diretas de Planas superior e inferior

R$ 209,20

286

6-Ortod/Ortop

Pistas indiretas de Planas

R$ 234,75

287

6-Ortod/Ortop

Placa de Hawley

R$ 89,05

288

6-Ortod/Ortop

Placa de Hawley com torno expansor

R$ 118,25

289

6-Ortod/Ortop

Placa de Schwarz

R$ 198,25

290

6-Ortod/Ortop

Placa Dupla de Sanders

R$ 234,75

291

6-Ortod/Ortop

Placa encapsulada de Maurício

R$ 212,85

292

6-Ortod/Ortop

Placa Lábio-ativa

R$ 185,10

293

6-Ortod/Ortop

Quadrihélice

R$ 188,90

294

6-Ortod/Ortop

Regulador de função de Frankel

R$ 263,95

295

6-Ortod/Ortop

Simões Network

R$ 198,25

296

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente com necessidades especiais (por sessão)

R$ 123,80

297

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente idoso com transtornos psíquicos - por sessão

R$ 123,80

298

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente idoso independente - uma sessão

R$ 76,50

299

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente idoso parcialmente dependente - por sessão

R$ 94,60

300

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente idoso totalmente dependente - por sessão

R$ 123,80

301

7-Pac Espec

Estabelecimento de vínculo com paciente idoso, com cuidador de paciente idoso ou com cuidador de paciente com necessidades especiais

R$ 76,50

302

7-Pac Espec

Estabilização do paciente por meio de contenção física e/ou mecânica

R$ 123,80

303

7-Pac Espec

Orientação de higiene bucal para pais e/ou cuidadores

R$ 61,90

304

7-Pac Espec

Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio

R$ 161,75

305

7-Pac Espec

Sedação medicamentosa ambulatorial

R$ 129,05

____________

* Este texto não substitui o publicado em 26/6/2012 no Diário da Justiça Eletrônico do TRE-MT nº 1.150, p. 2 - 3  nem o republicado em 13/11/2014 no Diário da Justiça Eletrônico do TRE-MT nº 1.793, p. 1 a 6.

Resolução nº 1.067, de 19 de junho de 2012, publicada em 26/6/2012 no Diário da Justiça Eletrônico do TRE-MT nº 1.150, p. 2 - 3 e republicada em 13/11/2014 no Diário da Justiça Eletrônico do TRE-MT nº 1.793, p. 1 a 6.

Norma alteradora:

Resolução nº 1.594, de 10 de fevereiro de 2015, publicada em 11/2/2015 no Diário da Justiça Eletrônico do TRE-MT nº 1.853, p. 3 a 12.